Кроме того, приказ регламентирует типовое положение об организации деятельности дневных стационаров, должностную инструкцию заведующего.
Ниже представлен текст должностной инструкции на должность «заведующий дневным стационаром». Вы можете скачать эту должностную инструкцию, распечатать или скопировать для дальнейшего редактирования. Если текущая должностная инструкция – это не совсем то, что вы искали, посмотрите другие должностные инструкции рубрики «Медицинские специальности». Также не забывайте, что каждая должностная инструкция, добавленная в каталог, составленная под конкретную компанию, которая, возможно, занимается совершенно другим видом деятельности, чем ваша. Поэтому внимательно прочитайте должностную инструкцию: заведующий дневным стационаром на предмет пунктов обязанностей, где указаны специфичные направления. А если вы составите свой вариант должностной на базе уже существующей в каталоге, добавьте свою наработку в рубрику «Медицинские специальности». Возможно, кому-то вы очень поможете в работе. Основными задачами заведующего дневным стационаром является: - руководство деятельностью персонала отделения в целях организации квалифицированной стационарной медицинской помощи в условиях поликлиники или стационара больницы определенному контингенту больных и активного планового оздоровления диспансерной группы. - контроль за качеством оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара. Назначение и увольнение заведующего дневного стационара осуществляется главным врачом лечебно-профилактического учреждения в соответствии с действующим законодательством. Заведующий дневным стационаром поликлиники подчиняется заместителю главного врача по поликлинической работе, а в случае отсутствия данной должности — главному врачу поликлиники (заведующему поликлиническим отделением). Заведующему дневным стационаром подчиняется работающий в отделении медицинский персонал. В своей работе заведующий дневным стационаром руководствуется: - действующим законодательством, - «Положением о дневном стационаре», - приказами Министерства здравоохранения, территориальных органов управления здравоохранением, - настоящей должностной инструкцией, - указаниями и распоряжениями руководителей поликлиники или больницы. _________________________________________________________________. _________________________________________________________________. II. Должностные обязанности Осуществлять прием и ведение больных, направленных врачами поликлиники и стационара, решать вопросы целесообразности их пребывания в дневном стационаре, назначать диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия с учетом всех возможностей лечебно-профилактических учреждений, на базе которого расположен дневной стационар (при условии отсутствия освобожденной должности заведующего). Принимать участие в формировании контингента больных, нуждающихся в активных методах лечения в условиях дневного стационара. Контролировать правильность диагностики и объем лечебно-диагностических мероприятий, проводимых лечащими врачами дневного стационара, путем осмотра госпитализированных больных (текущий контроль качества диагностического и лечебного процесса) и экспертной оценки записей в их медицинских картах. Осуществлять экспертизу временной нетрудоспособности госпитализированных пациентов, а также контролировать качество ее проведения врачами дневного стационара (путем оценки состояния здоровья пациентов и проверки правильности оформления документации). Организовывать перевод больных из дневного стационара в стационар больницы при ухудшении состояния здоровья. Осуществлять замену врачей, отсутствующих на работе, докладывая об этом администрации лечебно-профилактического учреждения. Контролировать эффективность использования имеющихся в дневном стационаре материальных средств (медикаментов, приборов, оборудования). Составлять годовой комплексный план работы отделения и представлять его на утверждение главному врачу. Обеспечивать повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Представлять руководству лечебно-профилактического учреждения план повышения квалификации врачей. Ежегодно анализировать деятельность дневного стационара в отношении эффективности проводимого лечения, учитывая следующие факторы оценки качества медицинской помощи: - обоснованность госпитализации; - обоснованность сроков ожидания госпитализации; - расхождение догоспитального и стационарного диагнозов; - число дней занятости койки в году; - средняя длительность пребывания больного на койке; - оборот койки; - показатели летальности. Проводить конференции работников отделения с осуществлением клинических разборов сложных случаев диагностики и лечения, с проведением реферативных и тематических обзоров периодической медицинской печати. Ежемесячно составлять и представлять администрации на утверждение графики работы персонала отделения. Своевременно доводить до сведения сотрудников дневного стационара приказы и распоряжения администрации, а также инструктивно-методические и другие директивные документы вышестоящих органов здравоохранения. Контролировать соблюдение всеми сотрудниками дневного стационара трудовой дисциплины и правил внутреннего распорядка. Обеспечивать качественное ведение медицинской документации и достоверность медико-статистической информации о деятельности дневного стационара. Привлекать при необходимости врачей- специалистов поликлиники или стационара, на базе которых организован дневной стационар, для консультации больных, находящихся на лечении в условиях дневного стационара. Повышать свой профессиональный уровень, посещая соответствующие занятия и семинары, проходить обучение на курсах усовершенствования врачей не реже одного раза в 5 лет. Принимать участие в работе врачебной комиссии с целью решения клинико-экспертных вопросов. Принимать участие в подборе врачей, среднего и младшего медицинского персонала для работы в дневном стационаре. Проводить расстановку кадров в дневном стационаре, распределять между ними обязанности, контролировать их действия. Рекомендовать администрации кандидатуру врача на должность заведующего дневным стационаром для замещения на время своего отсутствия. Представлять кандидатуры подчиненных к поощрениям. Вносить предложения о наложении взысканий на сотрудников дневного стационара при нарушении трудовой дисциплины, неудовлетворительном выполнении должностных обязанностей. Принимать участие в рассмотрении жалоб населения на сотрудников отделения. _________________________________________________________________. _________________________________________________________________. IV. Ответственность Заведующий дневным стационаром несет ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей, в соответствии с действующим законодательством.
Должностные инструкции - Медицина / фармацевтика. аптекой · заведующий ветеринарной клиникой · заведующий дневным стационаром · заведующий кабинетом Как составить должностную инструкцию самостоятельно?
На должность заведующего дневным стационаром назначаются. для медицинского персонала местах размещаются инструкции.
1 Департамент здравоохранения Новосибирской области Сибирский окружной медицинский цент Новосибирский государственный медицинский университет СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ФОРМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Методические рекомендации Новосибирск, 2009 1 2 2 3 Департамент здравоохранения Новосибирской области Сибирский окружной медицинский цент Новосибирский государственный медицинский университет СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ФОРМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Методические рекомендации Новосибирск, 2009 3 4 УДК 616- 082 : 614.2 ББК 51.1 (2) 2 С - 78 Cтационарозамещающие формы оказания медицинской помощи: методические рекомендации / В.М.Чернышев, А.М.Садовой, В.В.Степанов, Н.В. Гапиенко. – Новосибирск. – 2009. – 147с. Предложенные рекомендации по развитию стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению включают сведения о развитии стационарозамещающих технологий в России, описание и методические основы организационных форм работы дневных стационаров и стационаров на дому, анализ объемов и характера их деятельности, а также ориентировочные нормативы потребности в стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи разных профилей. В качестве приложений в методических рекомендациях приводятся нормативные документы, регламентирующие организацию и использование стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи, образцы положений и должностных инструкций персонала. Рекомендации представляют интерес для руководителей органов и учреждений здравоохранения, слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», могут использоваться при обучении студентов высших медицинских учебных заведений. @ - Новосибирский государственный медицинский университет 4 5 Содержание: ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………………..6 1. История развития стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи в России………………………………………………………………………………7 2. Виды стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи…………………………………………………………………………………………..9 2.1 Дневные стационары в амбулаторно-профилактических учреждениях…………9 2.2 Дневные стационары в больницах…………………………………………………….12 2.3 Дневные стационары на дому………………………………………………………….13 2.4 Редкие формы оказания стационарозамещающей медицинской помощи…....16 3. Методические основы организации стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи………………………………………………………………………..18 4. Основные показатели деятельности и анализ работы стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи…………………………………………………….23 ПРИЛОЖЕНИЯ: Приложение 1 Приказ Минздрава России от 09.12.1999 № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях»…………………………………………………………………………………26 Приложение 2 Методические рекомендации МЗ РФ от 17.11.2000 г. № 2000/166 по организации дневных стационаров в больничных учреждениях…………………….32 Приложение 3 Приказ Минздрава России от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной документации деятельности дневных стационаров в лечебнопрофилактических учреждениях»…………………………………………………………54 Приложение 4 Приказ Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкции по заполнению учетной медицинской документации по дневным стационарам»…………………………………………………………………………………75 Приложение 5 Приказ МЗ и СР РФ от 13.11.2003 № 548 «Об утверждении инструкции по заполнению отчетной формы по дневным стационарам»………….91 Приложение 6 Письмо МЗ и СР РФ от 11.04.2005 № 166-13с «О дневных стационарах»………………………………………………………………………………….97 Приложение 7 Приказ МЗ и СР РФ от 07.12.2005. N765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового»…………………………………………...98 Приложение 8 Письмо МЗ и СР РФ от 18 мая 2007 г. N 3950-ВС ФФОМС 17 мая 2007г. N 3613/26-3/и «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданами Российской Федерации 5 6 бесплатной медицинской помощи на 2007 год» ………………………………………………………………………………...106 (извлечение) Приложение 9 Требования к помещениям дневных стационаров………………....111 Приложение 10 Примерное положение о дневном стационаре при амбулаторнополиклиническом учреждении……………………………………………………………112 Приложение 11 Примерное положение о дневном стационаре больницы (Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 16 декабря 1987 г. N 1278)……………………………………………………………………………….115 Приложение 12 Примерное положение о дневном стационаре на дому (Приложение N 1 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 16 декабря 1987 г. N 1278)……………………………………………………………………………….117 Приложение 13 Примерная должностная инструкция заведующего дневным стационаром………………………………………………………………………………....118 Приложение 14 Примерная должностная инструкция врача дневного стационара ………………………………………………………………………………………………….121 Приложение 15 Примерная должностная инструкция старшей медицинской сестры дневного стационара……………………………………………………………………….123 Приложение 16 Примерная должностная инструкция медицинской сестры дневного стационара……………………………………………………………………….126 Приложение 17 Типовая должностная инструкция санитарки дневного стационара…………………………………………………………………………………...128 Приложение 18 Анкета изучения мнения пациентов…………………………………130 Приложение 19 Карта экспертной оценки организации и качества медицинской помощи пациенту дневного стационара………………………………………………..133 Приложение 20 Карта изучения отдаленных результатов лечения в дневном стационаре…………………………………………………………………………………..136 Приложение 21 Примерное положение о центре амбулаторно-поликлинической хирургии (Приложение № 1 к решению Коллегии Минздрава СССР от 13.02.1991)…………………………………………………………………………………..138 Приложение 22 Рекомендуемый перечень хирургических вмешательств и видов лечебнодиагностической помощи в центрах амбулаторно-поликлинической хирургии (Приложение № 2 к решению Коллегии Минздрава СССР от 13.02.1991)…………………………………………………………………………………....140 6 7 Список сокращений: АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения ДС - дневной стационар ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения МП - медицинская помощь НИИ - научно-исследовательский институт СД – стационары на дому СЗФОМП - стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи СКАЛ - специализированное курсовое амбулаторное лечение СКП - стационары круглосуточного пребывания ЦРБ - центральная районная больница 7 8 8 9 ВВЕДЕНИЕ В последние годы совершенствование системы охраны здоровья в стране осуществлялось в соответствии в Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением правительства РФ от 05.11.1997 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», которая определила цель государственной политики в области здравоохранения – улучшение состояния здоровья населения на основе доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки, а также ресурсам, которыми располагает государство и граждане. В соответствии с Планом мероприятий по реализации Концепции на 2001-2005гг. и на период до 2010г. актуальной задачей отрасли остается обеспечение максимальной доступности стационарной помощи всем нуждающимся за счет более рационального использования ресурсов отрасли. Сокращение коечного фонда в последние годы происходит за счет расширения объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, и невостребованности в связи в этим части коек, развернутых в стационарах с круглосуточным пребыванием (Ю. П. Лисицын, 1998; В.И. Стародубов, 1998, 2002 и др.) Развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи определяется, с одной стороны, потребностью населения в данном виде медицинских услуг, с другой – необходимостью рационального и эффективного использования финансовых средств и материально-технических ресурсов здравоохранения, то есть объективной потребностью самой системы здравоохранения, действующей в реальной социально-экономической среде (В.П. Филатов и соавтр., 2005). В целом за последние годы в Российской Федерации число дневных стационаров (ДС) на базе амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) увеличилось в 3,8 раза, ДС на базе больничных учреждений - в 12,4 раза, а число стационаров на дому (СД) в 4,4 раза. При этом число пролеченных больных возросло в ДС на базе АПУ в 4,4 раза, а в ДС на базе больничных учреждений - в 17,3 раза и в СД - в 3,3 раза. 1. История развития стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи в России. Впервые в России дневной стационар был открыт в 1930г. в Московской психоневрологической больнице им. П.Б. Ганнушкина, который выполнял функцию промежуточного звена между больницей и лечебно-трудовыми мастерскими диспансера. В 1933 году в Москве функционировало уже 3 подобных учреждения. В дальнейшем такая форма оказания медицинской помощи стала появляться в других отраслях медицины (Ю. Федорова, 2000). В 1970-е годы в психиатрической службе были созданы различные стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи (СЗФОМП). Такие как ночные стационары, стационары выходного дня (на субботу и воскресенье), стационары с режимом «частичной госпитализации» и др. Режим частичной госпитализации позволял врачу отпускать больного на определенное время домой, продолжая при этом наблюдение за ним и корректировку лечения. Это снимало у больных реакцию предубеждения и протеста, создавая атмосферу доверия, сотрудничества с медицинским персоналом (О.П. Щепин, Е.П. Какорина, В.О. Флек, 2006). Начавшая в нашей стране в 1960-е гг. работа по созданию СЗФ оказания медицинской помощи позволила оценить позитивные стороны их деятельности, 9 10 обосновать их медико-организационную целесообразность (В.И. Стародубов, А.А. Калининская, 2001, С.И. Шляфер, 2002). Однако интерес к этой форме работы в последующие два десятилетия был несколько потерян в связи с отсутствием директивных документов, регламентирующих ее деятельность, нерешенностью вопросов финансирования. (О.П. Щепин, Е.П. Какорина, В.О. Флек, 2006). В 60-е годы прошлого века был проведен ряд исследований, позволявших оценить положительные стороны работы дневных стационаров и обосновать их медикоорганизационную целесообразность (В. И. Стародубов, 2001). Так, И.Н. Розова и соавт. (1987, 1989) одними из первых попытались обобщить опыт организации работы дневного стационара для больных терапевтического и неврологического профилей. По данным авторов, лечение в ДС позволило получить выраженный положительный эффект у 86,5% больных. Сразу по окончании лечения в ДС были выписаны на работу 84,7% больных. Кроме того, авторы проанализировали социальную эффективность данной формы лечения. По результатам проведенного социологического опроса пациентов, закончивших лечение, 90% респондентов предпочитают лечиться именно в дневном стационаре, а не в больнице. Все респонденты отметили, что лечение в дневном стационаре предпочтительнее, так как позволяет проводить комплексное лечение в течение 3-4 ч., после чего возвращаться домой, не прерывая привычных социальных связей, не испытывая сложностей госпитальных условий. Дневной стационар поликлиники как новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению появился в середине 80-х годов и был регламентирован Приказом Минздрава СССР № 1278 от 16.12.1987 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому». В настоящее время этот нормативный документ утратил силу. Дневные стационары организовывались не только на базе поликлиник, но и поликлинических отделений городских больниц, центральных районных больниц, диспансеров, клиник НИИ, имеющих необходимую материально-техническую базу (В. И. Стародубов, 2001). Позднее был издан приказ МЗ РФ № 438 от 16.12.1999г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях». 2. Виды стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи. Дневные стационары могут быть организованы как в составе амбулаторнополиклинических, так и при стационарных учреждениях здравоохранения. (О.П. Щепин, Е.П. Какорина, В.О. Флек, 2006), они занимают промежуточное место между стационарными и амбулаторными учреждениями, обладают преимуществами больницы: регулярное (ежедневное) наблюдение больного медицинским персоналом, активное лечение и обследование в объеме, близком к осуществляемому в больнице. С другой стороны, ДС сохраняют положительные черты амбулаторного лечения, главной из которых является то, что больной находится в привычной для него среде. Следует отметить, что ДС на базе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений имеют общие цели, задачи и функции, вместе с тем в ДС на базе больниц, как правило, возможно проведение более сложных лабораторно-диагностических обследований, проще организовать двух-трехразовое питание, чем в условиях ДС на базе АПУ. Преимуществом ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений может быть большая возможность использования широкого комплекса восстановительного лечения (Зыятдинов К. Ш., Рыбкин Л. И., 2000). Основными задачами организации и работы дневных стационаров являются (К.Ш. Зыятдинов и Л.И. Рыбкин, 2000): 10 11 • • • • • • • • • • Проведение в поликлинических условиях лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на ускорение выздоровления или улучшения состояния здоровья пациентов. Проведение комплексного активного лечения пациентов в объемах, оказываемых в стационарных условиях тем больным, которые по каким-то причинам не могут быть госпитализированы в больницы. Рациональное использование коечного фонда стационарных отделений больницы для лечения прежде всего тяжелобольных пациентов. Долечивание и адаптация отдельных контингентов пациентов после лечения в стационаре. Повышение доступности плановой стационарной помощи пациентам. Проведение в амбулаторных условиях отдельных сложных диагностических исследований, требующих или специальной подготовки или последующего наблюдения, осуществляемых медицинским персоналом. Расширение объема хирургических вмешательств, проводимых в амбулаторных условиях пациентам с некоторыми хирургическими, оториноларингологическими, офтальмологическими и гинекологическими заболеваниями. Сокращение сроков временной нетрудоспособности пациентов трудоспособного возраста по поводу наблюдаемых заболеваний. Плановое профилактическое оздоровление пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, включая длительно и часто болеющих пациентов. Временная госпитализация пациентов поликлиники, у которых во время посещения возникли неотложные состояния, для оказания экстренной медицинской помощи до приезда бригады скорой медицинской помощи или до полного купирования неотложного состояния. Решение отдельных вопросов врачебно-трудовой и врачебно-медицинской экспертизы. • 2.1 Дневные стационары в амбулаторно-профилактических учреждениях. При АПУ ДС могут быть организованы на базе поликлиник, поликлинических отделений городских больниц, ЦРБ, диспансеров, клиник НИИ, имеющих хорошую материально - техническую базу. Мощность ДС определяется в зависимости от потребности и местных условий. Ответственность за их деятельность несет главный врач учреждения. Необходимое количество медицинского персонала определяется по действующим штатным нормативам в пределах общей численности. Организация ДС при поликлиниках может быть построена по централизованному, децентрализованному и смешанному принципу: - централизованная форма работы предусматривает специальное выделение штатов (врача и медицинской сестра). Медицинской сестрой делаются все необходимые заборы анализов, процедуры и инъекции 1-2 раза в день . При такой форме врач и медицинская сестра СД обслуживают в день 12-14 больных. - децентрализованная форма предполагает обслуживание участковым врачом и медицинской сестрой 2-3 больных своего участка. Наиболее целесообразно ДС располагать в отдельном крыле поликлиники, приблизив максимально его к отделению восстановительного лечения, что позволит широко применять различные физиотерапевтические процедуры, психотерапию, иглорефлексотерапию, ЛФК и т.д. Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, как правило, должен включать лабораторно диагностическое обследование, 11 12 медикаментозную терапию, восстановительное лечение. В комплексе лечебных препаратов может быть представлен весь арсенал медицинских средств. Больные проходят лечение в ДС в среднем 10-12 дней. Как и в обычном стационаре, они регулярно осматриваются врачом, который следит за их состоянием, назначает контрольные лабораторно-инструментальные исследования, консультации врачей узких специальностей и т.д. В условиях ДС может также осуществляться долечивание больных, выписанных из стационара для завершения лечения в условиях активного режима с последующей выпиской к трудовой деятельности. В ДС помимо лечения основного заболевания больным целесообразно проводить оздоровительные мероприятия и лечение сопутствующих заболеваний. В период лечения широко используются физиотерапия, бальнеолечение, грязелечение, массаж, ЛФК, психотерапия, иглорефлексотерапия и другие методы восстановительного лечения. В функции ДС может входить оказание неотложной догоспитальной помощи тем больным, у которых в период обращения в поликлинику развились неотложные состояния, приступы пароксизмальной тахикардии, стенокардии, бронхиальной астмы и др. Особое внимание следует уделять диспансерной группе больных, для которых лечение в условиях ДС проводится, как правило, с профилактической целью. Первичный отбор больных в ДС осуществляется лечащими врачами поликлиники и направляются с санкции заведующего отделением, либо заместителя главного врача по лечебной работе. Если дневной стационар создан на базе отделения восстановительного лечения, окончательный отбор больных проводится реабилитационной комиссией отделения при участии врача ДС. Для работы в ДС должны быть выделены опытные медицинские работники: врачи соответствующей специальности в зависимости от профиля дневного стационара (терапевты, хирурги, травматологи, невропатологи и др.), средние медработники, санитарки. Врачи ДС должны владеть методами догоспитальной реанимационной помощи. Дневной стационар позволяет повысить интенсивность и эффективность работы поликлиники, увеличить объем оказываемой помощи, более интенсивно использовать ресурсы поликлиники. Кроме того, как говорилось выше, открываются широкие возможности для активного оздоровления больных из диспансерной группы. В целом, ДС способствует развитию преемственности между специалистами и службами поликлиники, обеспечивая непрерывность лечебного процесса (Е. Черниенко и соавт., 2006). Развитие стационарозамещающих технологий является особенно рациональным для поликлиники, имеющей в своем составе консультативно-диагностический центр, поскольку, расширенная диагностическая база позволяет в условиях поликлиники проводить целый ряд сложных диагностических исследований, требующих последующего медицинского наблюдения, таких, как контрастная холецистохолангиография, экскреторная урография и др. Режим работы ДС предусматривает 2-3 сменный прием пациентов, таким образом, на 1 койке ежедневно приходит лечение 2-3 пациентов, в удобное для них время. Преимущества организации ДС для поликлиники – это дополнительные средства, поступающие в бюджет учреждения, так как в условиях дневного стационара тарифы выше, чем для лиц, находящихся а обычном амбулаторном лечении (Е. Черниенко и соавт., 2006). ДС могут также финансироваться из других источников, не запрещенных законодательством, в них могут оказываться медицинские и оздоровительные услуги за счет средств добровольного медицинского страхования и граждан. Таким образом, лечение пациентов в стационаре дневного пребывания экономически выгодно ЛПУ, имеет преимущество в деонтологическом отношении – большую часть времени пациент находится дома, в привычных комфортных условиях, в окружении близких людей, что повышает эффективност лечения. (Е. В. Хворова, 2002). 12 13 Кроме того, средняя длительность лечения в ДС составляет меньше сроков лечения в стационаре круглосуточного пребывания. Дневные стационары в больницах. Организация дневных стационаров на базе больничных учреждений позволяет более широко и эффективно использовать ресурсные возможности больничных учреждений, структурировать коечный фонд по степени интенсивности лечения: дневной стационар для более легкого контингента больных и стационар круглосуточного пребывания для более тяжелых больных, имеющих осложненные формы течения заболевания и требующих круглосуточного наблюдения и лечения (В.Б. Филатов и соавтр., 2005). Главным преимуществом данной структуры при многопрофильной больнице – наличие мощной диагностической (от анализа крови до сложных гормональных исследований, от ЭКГ до круглосуточного мониторирования работы сосудов и сердца, велоэргометрии, энцефалографии, УЗИ с доплероскопией и т.д.) и реабилитационной (от массажа и мануальной терапии до грязелечения) баз, что позволяет иметь низкую длительность пребывания в дневном стационаре (9-10 дней), а так же снизить среднюю длительность пребывания в круглосуточном стационаре с 12,2 до 9 койко-дней, вследствие своевременного перевода на долечивание в дневной стационар (Т.П. Баснак, 2005). Следует отметить, что на практике организационные формы работы дневных стационаров на базе больничных учреждений строятся по-разному. В основном это койки долечивания в профильных отделениях стационаров. Организация ДС, как коек долечивания на базе больниц не дает большого экономического эффекта. В лучшем случае это только экономия затрат на питание больных. Реже ДС организуются как самостоятельные структурные подразделения на базе больничного учреждения с выделением помещения и штатов. Организация ДС, как самостоятельного структурного подразделения на базе больничного или амбулаторнополиклинического учреждения с выделением штатов и помещения позволяет более экономно расходовать финансовые возможности больниц. Стоимость лечения больных в таком ДС почти в 2 раза меньше, чем в одноименном отделении стационара за счет: сокращения штатной численности медицинского персонала (дежурного врача и круглосуточных постов среднего и младшего медицинского персонала), а также сокращения штатной должности буфетчицы и расходов на питание больных. Более выраженный экономический эффект достигается при условии работы ДС в 2 смены. При этом, необходимо понимать, что дневные стационары никогда не смогут заменить круглосуточные, и такая цель не стоит. Их задача – снизить нагрузку на больничные учреждения и стать связующим звеном между амбулаторной и стационарной медицинской помощью (Е. Черниенко и соавт., 2006). 2.2. 2.3 Дневные стационары на дому. В настоящее время вопросы ухода за больными на дому приобретают все большее значение в России и мире. С одной стороны, это обусловлено реструктуризацией системы здравоохранения и службы социальной защиты, переориентацией первичной медикосоциальной помощи населению в сторону амбулаторного звена, так как стационарное обслуживание пациентов связано с большими экономическими затратами. С другой стороны, наблюдается рост числа пожилых людей (В.Б. Филатов, В.И. Ярохно, Е.А. Финченко, 2005). Численность россиян старше трудоспособного возраста в 2003г. составила 20,8% населения России. Люди пожилого возраста особенно нуждаются в медико-социальной помощи на дому. Расчеты показывают, что в среднем из 100 тыс. человек 20 тыс. составляют пожилые лица (65 лет и старше), из них 1200 человек не 13 14 выходят из дома, так как плохо себя чувствуют, 300 человек прикованы к постели и еще 300 являются обитателями домов престарелых (О.П. Щепин, Е.П. Какорина, В.О. Флек, 2006). Результаты проведенных исследований показывают, что среди всех лиц, обратившихся в поликлинику за помощью на дому, доля лиц старше 60 лет составляет 60%, а среди вызовов скорой помощи - более 65%. Свыше 45% всех заболеваний начинаются с вызова врача на дом, а в осенне-зимний период на это приходится почти 90%. В общем объеме помощи, оказываемой населению городскими поликлиниками, почти 30% занимает медицинская помощь на дому. Индейкин Е.Н. (2002) определяет СД как такой вид медицинской деятельности, когда активное лечение болезненных состояний, требующих по прежним представлениям стационарных условий, может осуществлять работниками здравоохранения в домашних условиях. Существующая на сегодняшний день система ухода на дому не охватывает достаточно большую часть граждан, нуждающихся в постоянной посторонней помощи, это тяжело больные люди с далеко зашедшими хроническими заболеваниями, нуждающиеся в интенсивной медико-социальной реабилитации на дому (О.П. Щепин, Е.П. Какорина, В.О. Флек, 2006). Если состояние больного и домашние условия (социальные, материальные, и моральные) позволяют организовать уход на дому целесообразно организация СД с целью оказания квалифицированной медицинской помощи больным с острыми заболеваниями и с обострениями хронических заболевании, состояние здоровья которых может ухудшиться при посещении поликлиники, а также лицам, нуждающимся в стационарном лечении, но не госпитализированным в больницу по целому ряду причин. На современном этапе с учетом продолжающегося постарения населения и ростом хронических заболеваний особое внимание должно быть уделено медицинской помощи на дому. Организация СД предполагает ежедневное наблюдение больного врачом, проведение лабораторно - диагностических обследований, медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции) и т.д. При необходимости в комплекс лечения больных включаются также физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК и др. Больным в СД оказывается консультативная помощь врачами узких специальностей. В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными осуществляется дежурными врачами и медсестрами, для чего они обеспечивается специально выделенным автотранспортом. Руководство СД осуществляется заведующим терапевтическим отделением, который в своей деятельности подчиняется главному врачу и его заместителю по лечебной части. Отбор больных на лечение в СД производится заведующим терапевтическим отделением совместно с врачом СД по представлению участковых врачей или врачей других специальностей. Больные в СД регулярно наблюдаются врачом. За время лечения больных (1-2 раза) посещает заведующий отделением, при необходимости их консультируют врачи узких специальностей. Медсестра СД осуществляет на дому забор крови, мочи, мокроты на анализ и др., делает инъекции (внутримышечные, внутривенные), выполняет процедуры, контролирует выполнение больными назначенного лечения. В СД делаются ЭКГ. Более сложные диагностические обследования (фонокардиограмма, эхокардиограмма, рентгеноскопия и др.) производятся при наличии клинических показаний в поликлинике, куда больные доставляются санитарным транспортом. При показаниях больные в СД получают физиотерапевтические процедуры и отдельные виды восстановительной терапии (массаж, консультации инструктора ЛФК и др.). ВКК проводится на дому. Все записи производятся в амбулаторной карте. 14 15 Как и в ДС при АПУ, на практике в ДС существуют 2 метода организации работы врачей и медсестер: централизованный и децентрализованный. В первом случае для работы в стационаре на дому выделяют врача и медсестер. Установлено, что они могут обслужить в день 12-14 больных. В случае децентрализованного метода организации труда медицинских работников в стационаре на дому помощь оказывают участковый врач и участковая медсестра. В выходные дни пациенты в СД обслуживаются дежурной службой, а ночью при необходимости могут наблюдаться отделением неотложной помощи. Наиболее целесообразной является организация работы СД по второму типу участковым врачом и медсестрой, при этом выделяются 1-2 выездных процедурных медсестры в помощь участковым медсестрам для проведения больным в СД процедур. При этом участковыми врачом и медсестрой обслуживаются в СД 2-3 больных своего участка, а выездной процедурной медсестрой 12-14 больных близлежащих участков. Выездная процедурная медсестра обеспечивается автотранспортом. Участок ее обслуживания включает приблизительно 20 тыс. населения. При использовании СД для лиц старшего возраста, инвалидов, особенно с целью реабилитации следует помнить о том, что дома пациент остается один на один со своей болезнью, что значительно затрудняет его социальную адаптацию. Вместе с тем, от медицинских работников требуется работа не только с пациентом, но и с членами его семьи, которые должны быть обучены правилам ухода и нуждаются в психологической поддержке. Говоря о перспективах развития СД, можно предвидеть их трансформацию с приходом в поликлиники врача общей практики, с одной стороны, и с другой - их перерастание в мощные центры амбулаторной помощи, высокооснащенные технически, которые будут оказывать не только медико-социальную, но и специализированную МП. Деятельность этих центров не исключает и оказание платных услуг. 2.4 Редкие формы оказания стационарозамещающей медицинской помощи. К числу других, более редких форм стационарозамещающей медицинской помощи относятся вечерние и ночные стационары, стационары выходного дня, комплексы: дневной стационар - пансионат. Ночным стационарам в отечественной литературе уделяется недостаточное внимание, хотя определенный опыт все же имеется. Например, в г. Ленинграде при глазной больнице работает ночной глазной диспансер, в котором без отрыва от производства обследуются больные с подозрением на глаукому. В диспансере 3 палаты по 10 человек, столовая, кабинет врача и медицинской сестры. Штат сотрудников включает одного врача, 2,5 ставки медсестры и 1 ставку санитарки. Пациенты находятся в отделении с 18 часов до 8 часов утра. В течение этого времени им производят динамические наблюдения за уровнем внутриглазного давления и проводится подбор лечения. В психиатрии ночные стационары создают благоприятные условия для лечение больных, у которых работоспособность не страдает и сохраняется установка на продолжение работы или учебы, лечение нервно - психических расстройств, проявляющихся в ночное время (например, нарушение сна). В некоторых промышленных предприятиях функционируют ночные профилактории, на базе которых проводится плановое обследование (диспансеризация) и профилактическое лечение сотрудников предприятия. Вечерние стационары (программы) разворачивают как в комплексе с дневными стационарами в одном помещении с ними, так и самостоятельно. 15 16 Стационары выходного дня широко практикуются при профилакториях. Однако, с переходом на новые условия хозяйствования станет очевидной выгода от создания в помещении дневного стационара, работающего по пятидневке, стационара выходного дня для работающих. За рубежом широко практикуется опыт коммерческих учреждений выходного дня, где клиент может получить комплекс профилактического лечения (массаж, водные процедуры, физиотерапия, лечебная физкультура). Интересна идея комплекса дневной стационар – пансионат, которая частично воплощена в жизнь в МНТК "Микрохирургия глаза", где пациент после операции помещается в пансионат с более широким предоставлением сервисных услуг, часть из которых он оплачивает. В пансионате больной находится на свободном режиме, однако при возникновении осложнений ему тут же оказывается соответствующая помощь. Другой подход нужен к дневным стационарам, организованным на базе консультативно - диагностических поликлиник и специализированных центров разных уровней. Главной их целью является - приблизить к пациенту, сделать менее дорогостоящей и более доступной специализированную помощь. В процессе поиска путей совершенствования специализированной помощи были найдены формы, близкие по содержанию к дневным стационарам. Это специализированное, курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ) и так называемый процедурный блок. Специализированное курсовое амбулаторное лечение является амбулаторным эквивалентом стационарного лечения на базе специализированного центра, получаемого больным при регулярных явках в центр в течение определенного времени. Разновидностью дневных стационаров, являющихся развитием идеи отделений краткосрочного пребывания на базе специализированных подразделений, являются однодневные стационары. Палаты однодневного пребывания функционируют на базе офтальмологических, гинекологических, проктологических, детских хирургических, нефрологических и др. отделений. Больным в течение дня может быть проведено комплексное обследование и хирургическое лечение, в т.ч. под наркозом. Через 2-3 часа после выхода из наркоза и восстановления основных жизненно важных функций, а также при отсутствии осложнений больной может быть выписан домой. При наличии проблем в лечении и самочувствии больного, он остается в отделении для дальнейшего лечения. За рубежом чрезвычайно распространены амбулаторные центры на базе больниц работающие по принципу однодневного стационара. Как правило, в состав таких центров входит в качестве одного из подразделений служба помощи на дому для тех, кто выписан из дневного стационара. Кроме того, в зарубежной литературе пропагандируется опыт создания дневного стационара для детей сотрудников на базе предприятия или детского учреждения. 3. Методические основы организации стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи. При принятии решения об открытии дневных стационаров, необходимо изучить: демографическую обстановку (возрастную структуру) в районе облуживания ЛПУ, структуру заболеваемости, доступность различных видов стационарной помощи для жителей района, а, также материально-техническую базу, силы и средства учреждения (М.И. Майоров, 2002). Целью организации ДС на базе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений является проведение диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. ДС на базе больничных учреждений могут быть организованы в структуре профильных отделений городских больниц, ЦРБ, диспансеров, клиник, НИИ, МСЧ. Функции ДС: 16 17 • проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий; • проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий, включающей, как правило, курс интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии лекарственных препаратов), а также лечебнодиагностических манипуляций; • послеоперационное медицинское наблюдение за больными, оперированными в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения по поводу несложных хирургических вмешательств (удаления доброкачественных опухолей, вросшего ногтя, флегмон, панарициев и др.); • подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или с хроническими заболеваниями при изменении степени тяжести заболевания (например, больным сахарным диабетом); • профилактические обследования и оздоровления лиц из групп риска, а также длительно и часто болеющих; • долечивание в условиях активного режима больных, выписанных из стационара в более ранние сроки; Профиль ДС должен определяться исходя из приоритетных задач, стоящих перед здравоохранением каждой конкретной территорией (район, город, область). Контингенты больных, направляемых в ДС различны: дети, взрослые, женщины, лица старших возрастов. В своей деятельности ДС используют диагностическую, лечебную базу и консультации специалистов того учреждения, на базе которого они развернуты. Ответственность за деятельность дневного стационара несет главный врач поликлиники или больницы. В медицинском учреждении ДС создается приказом главного врача, которым утверждается положение о ДС и должностные инструкции его сотрудников. Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого он создан, по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением, с учетом имеющейся инфраструктуры здравоохранения, а также заболеваемости населения. Койки дневного пребывания в стационарах являются структурной частью коечного фонда учреждения (отделения). Мощность стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания. Учет коек дневного пребывания, их работы в больничных учреждениях, движение больных осуществляется в установленном порядке. Желательно размещение ДС в обособленных помещениях медицинского учреждения с отдельным входом. ДС должен включать несколько комнат, в числе которых: кабинет врача, не менее 2 комнат - палаты ДС (мужская и женская), в которых можно разместить 8-10 больных, помещение для отдыха после процедур. Целесообразно создать возможности для приема больными пищи, принесенной из дома, или организовать питание больных в буфете при учреждении. Режим работы ДС рекомендуется строить по 6-дневной рабочей неделе в одну или в две смены (иногда в три). Учитывая особенности работы дневных стационаров, желательно на врача возложить обязанности заведующего, который будет осуществлять всю координационноорганизационную и лечебную работу. Для упорядочения работы дневного стационара целесообразно иметь штамп - клише "дневной стационар". Маркированные таким штампом направления на обследования и рецептурные бланки на лекарства должны обеспечивать преимущественно безочередное обслуживание больных дневного стационара. Отбор больных на лечение в дневном стационаре производят участковые врачи и врачи - специалисты, руководствуясь, прежде всего тем положением, что дневной 17 18 стационар организован для больных, которым не показано круглосуточное наблюдение и лечение. В каждом медицинском учреждении, исходя из объемов его деятельности, наличия специалистов и уровня их квалификации, других реальных возможностей, необходимо разработать четкий перечень показаний и противопоказаний для госпитализации в ДС. На госпитализацию в ДС поликлиник целесообразно направлять следующие группы пациентов: - лиц, за которыми после применения определенных диагностических процедур, лечебных мероприятий, в т.ч. оперативных вмешательств, должно осуществляться краткосрочное (в течение нескольких часов) медицинское наблюдение; - больных, у которых возможно развитие неблагоприятных реакций после переливания крови и ее препаратов, внутривенного вливания кровезамещающих жидкостей и других растворов, после специфической гипосенсибилизирующей терапии и др.; - лиц, нуждающихся в длительном внутривенном вливании медикаментозных препаратов; - пациентов, которым показаны различные процедуры (ванны, грязевые аппликации, массаж, вытяжение и т.д.) с обязательным последующим отдыхом (релаксацией); - больных, требующих специальной подготовки (если они не могут провести ее самостоятельно) для проведения некоторых диагностических исследований; - пациентов, нуждающихся в проведении сложных врачебных манипуляций /пункция плевры с удалением плевральной жидкости, артроскопия и др./; - пациентов, требующих неотложной помощи по поводу состояний, возникших во время пребывания в поликлинике и на близлежащей территории (приступ бронхиальной астмы, пароксизм тахикардии и тахиаритмии, гипертонический криз и др.); - пациентов, требующих долечивания после интенсивного лечения в условиях стационара с круглосуточным пребыванием (послеоперационные, постинсультные, постинфарктные состояния и т.д.); - лиц, в отношении которых следует решить сложные вопросы врачебно - трудовой экспертизы с применением дополнительных лабораторных и функциональных исследований; - лиц, нуждающихся в контролируемом лечении (подростки, пожилые, беременные женщины и др.); - пациентов, нуждающихся в сложных реабилитационных процедурах; - лиц, имеющих социальные показания для пребывания в ДС и т.д.; Противопоказаниями для госпитализации в ДС являются: - тяжелое состояние больных, нуждающихся в круглосуточном врачебном наблюдении и уходе; - потребность в круглосуточном парентеральном введении препаратов; - резко ограниченная возможность пациентов к самостоятельному передвижению; - необходимость соблюдения обязательного круглосуточного постельного режима; - потребность соблюдения диетического режима, выполнение которого невозможно в домашних условиях; - статус больных, когда их самочувствие и состояние может ухудшиться при нахождении на холодном воздухе, жаре и т.д. по дороге в дневной стационар и домой и др. Понятно, что этот перечень может изменяться в зависимости от конкретных местных условий. Например, если при ДС поликлиники функционирует служба помощи на дому, имеются возможности транспортировать больных из дому и домой. Если в поликлинике есть отделение неотложной помощи, и она находится недалеко от стационара, где имеется реанимационное отделение и операционный блок, перечень показаний может быть расширен, а противопоказаний, наоборот, сужен. 18 19 С другой стороны, следует определить, в какой мере можно отрывать активное лечение и обследование от условий стационара, готового в любую минуту подключиться к оказанию экстренной помощи больному при возникшем осложнении (анафилактический шок, кровотечение и т.п.). При организации ДС на базе амбулаторно - поликлинического учреждения должна быть обеспечена высококвалифицированная неотложная помощь, гарантирована возможность перевода в стационар круглосуточного пребывания. ДС должны ориентироваться не только на активные методы лечения и обследования, но, главным образом, на работу с пациентами старших возрастов с хроническими заболеваниями, что, с одной стороны, имеет большое социальное значение, а с другой освободит койки в стационарах круглосуточного пребывания для больных с острыми заболеваниями, действительно нуждающихся в стационарном лечении. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Финансирование дневного стационара осуществляется за счет средств бюджета соответствующего уровня , а также из средств обязательного медицинского страхования и иных источников, не запрещенных законодательством. Учитывая, что режим работы ДС, как правило, строится в 2 смены, а лечение в нем является значительно менее затратным, чем в стационаре круглосуточного пребывания, достигается результат увеличения числа пролеченных больных и сокращение круглосуточного коечного фонда. 4. Основные показатели и анализ работы дневных стационаров Важной проблемой является определение эффективности деятельности ДС: медицинской, социальной и экономической. Медицинская эффективность, предлагает оценку таких показателей, как: исходы лечения: выздоровление, улучшение состояния здоровья, без перемен, ухудшение состояния здоровья; сроки лечения; частота обострений заболеваний; частота послеоперационных осложнений; частота заживления ран первичным натяжениеми др. При определении социальной эффективности используется анкетирование пациентов, которое является ценным и актуальным инструментом оценки качества деятельности ДС, независимого контроля уровня организации их работы с участием самой заинтересованной стороны – пациентов. Развитие СЗФОМП предопределяется региональными особенностями: плотностью населения, развитием транспортных путей сообщения и др., в связи, с чем необходима корректировка показателей результатами социологических опросов больных. Экономическая эффективность - один из главных, показателей деятельности ДС. Многие авторы приводят данные о сэкономленных средствах в процессе функционирования ДС за счет снижение стоимости лечения пациентов, уменьшение стоимости одной койко-смены за счет интенсификации работы дневного стационара, снижение экономических потерь от временной нетрудоспособности пациентов, лечившихся в дневном стационаре. . Таблица Основные показатели для оценки работы дневного стационара № Группа Наименование показателей и их динамика п/п показателей 1. Медицинская 1.1 Исходы лечения: выздоровление, улучшение состояния эффективность здоровья, без перемен, ухудшение состояния здоровья. 1.2 Сроки лечения. 19 20 1.3 Частота обострений заболеваний. 1.4 Частота послеоперационных осложнений. 1.5 Частота заживления ран первичным натяжением. 1.6 Уровень летальности при лечении в дневном стационаре. 2.1 Снижение временной потери нетрудоспособности у лечившихся в дневном стационаре и более быстрое их возращение к трудовой деятельности. 2.2 Снижение временной нетрудоспособности по причине обострений заболеваний. 2.3 Степень удовлетворения потребности населения в стационарной помощи. 2.4 Сокращение времени пациентов на стационарное лечение. 2.5 Снижение психологического травмирования больных и членов их семей в связи с госпитализацией дневной стационар. 2.6 Отсутствие жалоб на лечение в дневном стационаре. 3.1 Снижение стоимости лечения пациентов – эффективность в дневном стационаре по сравнению с таковой в стационарном отделении больницы. 3.2 Уменьшение стоимости одной койко-смены за счет интенсификации работы дневного стационара. 3.3 снижение экономических потерь от временной нетрудоспособности пациентов, лечившихся в дневном стационаре. 2. Социальная эффективность 3. Экономическая эффективность В заключение, следует подчеркнуть, что дневные стационары, как прогрессивная форма медицинского обслуживания пациентов, не исчерпала своих возможностей, требует дальнейшего усовершенствования в процессе практической ее реализации. 20 21 Приложение 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ 9 декабря 1999 г. N 438 ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 года N 1387 (Собрание законодательства Российской Федерации 1997 г., N 46, ст. 53/12), одним из основных направлений совершенствования определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению. Несмотря на проводимую в здравоохранении Российской Федерации реформу, ликвидация имеющихся диспропорций, перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные догоспитальные формы осуществляется крайне медленными темпами. За последние 5 лет число больничных коек в лечебно - профилактических учреждениях сократилось на 132 тысячи, уровень обеспеченности койками составил 110,9 на 10 тыс. населения, уровень госпитализации - 20,7 на 100 жителей. Таким образом, каждый пятый житель страны проводит ежегодно в стационаре более 16 дней, на что расходуется около 80% финансовых средств, выделяемых на здравоохранение. В то же время, результаты специальных исследований свидетельствуют, что от 20 до 50% лиц, получающих лечение в стационарах, особенно терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, направлены на госпитализацию необоснованно и могли бы получать более эффективную и значительно менее дорогостоящую медицинскую помощь в условиях дневных стационаров поликлиник, больничных учреждений и стационаров на дому. Это подтверждает опыт медицинских учреждений городов Москвы и Санкт Петербурга, Архангельской, Тверской, Ростовской областей, Ставропольского края, Республик Татарстан, Башкортостан и других субъектов Российской Федерации. В настоящее время в лечебно - профилактических учреждениях страны организовано и функционирует 3168 дневных стационаров на 48 тысяч коек. Ежегодно в них получают медицинскую помощь около 1,5 млн.человек. Вместе с тем, не во всех субъектах Российской Федерации органами и учреждениями здравоохранения принимаются действенные меры по внедрению и совершенствованию стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий организации медицинской помощи, ликвидации имеющихся диспропорций, повышению эффективности использования материальных и финансовых ресурсов (Тамбовская, Курганская, Читинская, Рязанская области. Республики Саха (Якутия), Мордовия и др.). В ряде лечебно - профилактических учреждений обычное посещение пациентом поликлиники с лечебной целью оформляется как пребывание в дневном стационаре, а посещение врачом на дому - как стационар на дому. 21 22 В работу дневных стационаров крайне медленно внедряются современные комплексные методики лечения и диагностики наиболее распространенных заболеваний, не в полной мере используются имеющиеся возможности для подбора адекватной терапии с применением лабораторного и инструментального контроля больным с впервые выявленными или хроническими заболеваниями сердечно - сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем, не проводится комплексное курсовое лечение и реабилитация больных и инвалидов, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. Вопреки концепции перехода к системе единого лечащего врача, отмечаются многочисленные случаи введения в штатные расписания лечебно - профилактических учреждений дополнительных врачебных должностей для обеспечения работы дневных стационаров. В большинстве административных территорий Российской Федерации не решены вопросы финансирования медицинской помощи и лекарственного обеспечения в дневных стационарах и стационарах на дому, отсутствует комплексность в работе со службами социальной защиты, не обеспечивается проведение действенного контроля качества лечебно - диагностического процесса при внедрении стационарозамещающих технологий, не упорядочено ведение учетной и отчетной медицинской документации указанных подразделений. При разработке территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью во многих субъектах Российской Федерации не планируется проведение эффективных мер по установлению оптимальных пропорций между объемами оказываемой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, установлению баланса между уровнями потребления населением ресурсов здравоохранения и имеющимися ограниченными экономическими возможностями. Система обязательного медицинского страхования также пока не способствует созданию экономических мотиваций по увеличению объема и перечня медицинских услуг, оказываемых в дневных стационарах и стационарах на дому. С целью улучшения доступности и качества медицинской помощи населению, оказываемой на догоспитальном этапе, повышению эффективности использования материальных, кадровых и финансовых ресурсов здравоохранения ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Руководителям, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: 1.1. Провести до 1 марта 2000 года углубленный анализ объемов и качества оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, организации и эффективности деятельности дневных стационаров в лечебно - профилактических учреждениях и стационаров на дому, использования в них современных технологий диагностики, лечения и реабилитации больных и инвалидов и по результатам разработать и реализовать необходимые меры по реструктуризации стационарной помощи и развитию стационарозамещающих технологий. 1.2. Включить в территориальные программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью объемы оказания медицинской помощи в условиях дневных стационаров в лечебно профилактических учреждениях и стационаров на дому. 1.3. Организовать работу дневных стационаров в лечебно - профилактических учреждениях в соответствии с Положением об организации деятельности дневного стационара в лечебно - профилактических учреждениях (приложение); работу стационаров на дому с учетом Положения об организации деятельности отделений медико - социальной помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 28.07.99 г. N 297 "О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и 22 23 старческого возрастов в Российской Федерации" (признан не нуждающимся в регистрации; письмо Минюста России от 06.08.99 г. N 6304 - ПК). 1.4. Совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями разработать меры по формированию экономической мотивации ускорения развития стационарозамещающих технологий в лечебно - профилактических учреждениях и совершенствованию системы контроля качества ее оказания. 2. Центральному НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России (Стародубов В.И.) до 1 июля 2000 года изучить эффективность функционирования дневных стационаров в лечебно - профилактических учреждениях и стационаров на дому, в т.ч., в лечебно - профилактических учреждениях субъектов Российской Федерации, осуществляющих реализацию международных проектов по данному направлению деятельности. По результатам провести республиканский семинар, подготовить методические рекомендации и представить их в Минздрав России для утверждения в установленном порядке. 3. Департаменту организации медицинской помощи населению (Карпеев А.А.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.): 3.1. Разработать до 1 января 2001 года с привлечением ведущих научно исследовательских медицинских учреждений и главных специалистов, Минздрава России протоколы ведения больных, в т.ч. с применением стационарозамещающих технологий в соответствии с Отраслевым стандартом. "Протоколы ведения больных. Общие требования" и представить их в установленном порядке в Экспертный совет по рассмотрению, проектов нормативных документов по стандартизации в здравоохранении Минздрава России. 3.2. Совместно с Отделом медицинской статистики и информатики (Тишук Е.А.) до 1 января 2000 года разработать предложения по совершенствованию системы статистического учета и отчетности дневных стационаров в лечебно - профилактических учреждениях и стационаров на дому. 4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Вялкова А.И. Министр Ю.Л.ШЕВЧЕНКО Приложение УТВЕРЖДЕНО Приказ Минздрава России от 09.12.1999 г. N 438 ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ 1. Общие положения 1.1. Дневной стационар является структурным подразделением лечебно профилактического учреждения, в том числе амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, клиник медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного 23 24 медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. 1.2. В своей деятельности дневной стационар лечебно - профилактического учреждения руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и настоящим Положением. 1.3. Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются руководителем лечебно - профилактического учреждения, в составе которого он создан, по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением, с учетом имеющейся инфраструктуры здравоохранения, а также заболеваемости населения. В соответствии с профилем, койки дневного пребывания являются структурной частью коечного фонда отделения (палаты). Мощность стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания. Учет коек дневного пребывания в больничных учреждениях и движение больных осуществляется в установленном порядке. 1.4. Дневной стационар может являться клинической базой медицинских образовательных и научно - исследовательских учреждений. 1.5. Порядок направления и госпитализации в дневной стационар, условия выписки или перевода в лечебно - профилактическое учреждение утверждаются руководителем лечебно - профилактического учреждения. 1.6. Режим работы дневного стационара определяется руководителем лечебно профилактического учреждения с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий, как правило, в 2 смены. 1.7. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 1.8. Вопрос по обеспечению питанием больных в дневном стационаре решается органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации самостоятельно. 1.9. В дневном стационаре ведется установленная учетно-отчетная медицинская документация. 1.10. Контроль за деятельностью дневного стационара осуществляет руководитель лечебно-профилактического учреждения и (или) заместитель по медицинской части и клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения. 1.11. Организация и ликвидация дневного стационара осуществляется по решению руководителя лечебно - профилактического учреждения по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением. 2. Цель и функции 2.1. Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно - профилактических учреждений на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. 2.2. В соответствии с этой целью дневной стационар осуществляет следующие функции: 24 25 2.2.3*. Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в т.ч. профессиональной, а также длительно и часто болеющим. 2.2.4. Проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий. 2.2.5. Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания. 2.2.6. Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения. 2.2.7. Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин. 2.2.8. Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико - социальную экспертизу. 3. Структура и штаты 3.1. В структуру дневного стационара могут включаться: - палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем; - процедурный кабинет; - хирургический кабинет с малой операционной, - комната для пребывания медицинского персонала; - комната для приема пищи больными; - иные кабинеты по решению руководства лечебно - профилактического учреждения. Для осуществления функций дневного стационара могут быть использованы диагностические, лечебные, реабилитационные и другие подразделения лечебнопрофилактического учреждения, в структуре которого он создан. 3.2. В дневных стационарах ведение больных осуществляется лечащим врачом (участковым терапевтом, педиатром, акушером - гинекологом, врачом общей практики и другими врачами - специалистами). При необходимости привлекаются соответствующие врачи - консультанты. Штатная численность и нормы нагрузки медицинского персонала лечебно - профилактических учреждений устанавливаются с учетом наличия в данном учреждении дневного стационара. 3.3. В дневных стационарах вводится должность старшей медицинской сестры, должности медицинских сестер палатных из расчета 1 должность на 15 мест. Должности санитарок палатных или младших медицинских сестер по уходу за больными устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер. 3.4. В штаты лечебно - профилактического учреждения, имеющего в своем составе дневной стационар, в связи с увеличением объема работы диагностических, лечебных, реабилитационных и других подразделений, могут быть дополнительно введены должности врачей и среднего медицинского персонала. 4. Финансирование Финансирование дневного стационара осуществляется за счет средств бюджета соответствующего уровня, выделяемых лечебно - профилактическому учреждению, а также из средств обязательного медицинского страхования и иных источников в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. * - Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. 25 26 26 27 Приложение 2 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УТВЕРЖДАЮ: Первый зам. Министра здравоохранения России В.И.ВЯЛКОВ от 17.11.2000 г. N 2000/166 СОГЛАСОВАНО: Начальник Департамента организации медицинской помощи и профилактики неинфекционных заболеваний А.А.КАРПЕЕВ Начальник Управления научно - исследовательских медицинских учреждений С.Б.ТКАЧЕНКО МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ В БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Методические рекомендации составили: д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН В.В. Стародубов, д.м.н. А.А. Калининская, к.м.н. Г.П. Сквирская, к.м.н. С.И. Шляфер, к.м.н. Э.Н. Матвеев. При участии: к.м.н. А.Н. Злобина, А.И. Дементьева, Г.А. Горбуленко, О.В. Шапекиной, С.М. Евдокимовой, Т.В. Евсеевой, Н.Д., Дементьевой (г. Тверь); д.м.н., проф. В.В. Павлова, к.м.н. С.И. Кузнецова (г. Самара), Е.И. Чернявской, Л.Е. Эйгина, к.м.н. И.А. Новиковой (г. Москва). 1. Развитие коечного фонда стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации Социально - экономический кризис в стране отразился на сфере здравоохранения. Кризисное состояние в здравоохранении усугубляется крайне низкой эффективностью использования ресурсной базы. Практически во всех регионах страны реформирование здравоохранения осуществляется в условиях дефицита финансовых средств. Требует материальных вложений материально - техническая база учреждений здравоохранения, внедрение новых современных технологий, подготовка медицинских кадров. Недостаточное финансирование отрасли диктует необходимость оптимизации использования ресурсов здравоохранения и фондоемкого коечного фонда в первую очередь. Дорогие стационарные койки используются не эффективно: велики сроки обследования и лечения больных, применяются устаревшие технологии лечебно диагностического процесса; стандарты лечения больных зачастую не способствуют 27 28 внедрению современных технологий и новых эффективных форм лечения больных, у врачей нет заинтересованности в повышении эффективности лечения больного. Одним из основных направлений реформы здравоохранения, определенной "Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации", является внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм (СЗФ) и оказания медицинской помощи населению. За последние 14 лет число стационаров уменьшилось на 13,3%, число больничных коек сократилось на 238 тысяч. Обеспеченность койками составила 110,9 на 10 тысяч населения. При этом разница в показателях по отдельным территориям колеблется почти в два раза. Частота госпитализации в 1998 г. составляла 207 на 1000 населения, занятость койки - 305 дней. Средняя длительность лечения больных в стационарах в отдельных субъектах Российской Федерации колебалась от 13,6 до 19,4 дней (30%). В то же время в большинстве стран Запада средняя длительность лечения больных в стационарах составляет 8-12 дней, частота госпитализации - 130-170 на 1000 населения. На фоне сокращения коек абсолютное число врачей в стационарах увеличилось на 10,8%, а среднего медицинского персонала на 5,7%. Признавая важность проблемы рационального использования финансовых затрат в стационарном секторе, следует констатировать, что развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи в нашей стране проводится медленно. В 1998 г. в лечебно - профилактических учреждениях РФ функционировало 3613 дневных стационаров (ДС <*>) и стационаров на дому (СД) на 53 тысяч коек, в которых ежегодно получали медицинскую помощь около 1,6 млн. человек. Обеспеченность населения койками ДС на базе больничных учреждений (в 1998 г.) составило 1,2; ДС на базе амбулаторно - поликлинических учреждений - 2,4 на 10 тысяч населения, что составило 3,6% от общего числа коечного фонда в РФ (таблица 1). -------------------------------<*> Приказом МЗ РФ N 438 от 09 12.1999 г. дневные стационары при поликлиниках (ДС) и стационары дневного пребывания в больничных учреждениях (СДП) определены дефинициями дневной стационар. Анализ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи в отдельных территориях РФ в динамике за 1996-1998 гг. свидетельствует о том, что реализация основных положений концепции здравоохранения по развитию стационарозамещающих технологий проводится неудовлетворительно. В целом в РФ за эти годы число ДС на базе амбулаторно - поликлинических учреждений увеличилось на 422, ДС на базе больничных учреждений - на 365, при этом число пролеченных больных в учреждениях этого типа возросло на 25,9% и на 36,8% соответственно. 28 29 Таблица 1 ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РФ В 1990-1998 ГГ. (по данным отчетов Минздрава РФ) Годы 1990 Дневные стационары при амбулаторно - поликлинических учреждениях (ДС) - число учреждений - число коек - число пролеченных больных Дневные стационары в больнице: - число учреждений - число коек - число пролеченных больных Стационары на дому (СД): - число учреждений - число пролеченных больных Обеспеченность койками ДС на 10 тысяч населения Число госпитализированных в ДС и СД на 1000 населения 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 804 960 1136 1180 1216 1330 1443 1622 11726 15272 18652 21779 21394 23325 25837 29817 386223 499613 629693 628955 749561 754510 824274 866934 1865 35299 1038255 281 7028 84473 310 379 372 370 400 497 838 8165 8255 8497 9947 10087 12099 18317 106707 145575 154185 180070 195780 209659 288069 862 17775 286919 404 512 553 548 552 561 1215 708 129331 150342 173605 191486 189100 205844 208860 227233 886 290500 1,2 4,1 1,6 5,1 1,8 6,4 2,0 6.6 2,1 7.6 2,3 7,8 2,6 8,4 3.3 9,4 3,6 11,0 29 30 Важно отметить, что за изучаемый период в целом ряде территорий активно проведена работа по организации ДС на базе больничных учреждений, что особо важно, так как эта форма работы позволяет высвободить дорогостоящий коечный фонд стационаров. Однако проведенное изучение свидетельствует о том, что организация ДС в больничных учреждениях идет крайне низкими темпами. Число коек в учреждениях этого типа в РФ за период изучения возросло с 0,8 до 1,2 на 10 тысяч населения. В большинстве территорий РФ работа по организации ДС на базе больничных учреждений проводится крайне медленно. Так, на период изучения (1998 г.) в 16 субъектах РФ из 89 ДС на базе больничных учреждений не были организованы совсем. В их числе в Республиках Саха (Якутия), Бурятия, Дагестан, Ингушетия, Чувашская, Мордовия, а также в Ивановской, Липецкой, Тамбовской, Белгородской, Ульяновской, Новгородской областях и др. Высокие показатели обеспеченности койками ДС на базе больничных учреждений в 1998 г. отмечены в республике Хакасия 11,5 на 10 тысяч населения, в Омской области (9,3), Республике Коми (4,7), Иркутской области (4,5), Тверской области (4,0), Самарской области (3,9), в Астраханской области (3,3), в Воронежской (3,3), в Челябинской (3,0), в Томской (3,0) областях, в Ставропольском (3,0), Хабаровском (3,0) краях и др. В республике Татарстан число ДС на базе больничных учреждений за период анализа 1996 - 1998 гг. увеличилось с 6 до 58, в Иркутской области - с 4 до 47, в Красноярском крае - с 12 до 44, в Омской области - с 23 до 86. В Самарской, Ростовской областях, Краснодарском, Ставропольском краях их число возросло в 1,5-2 раза. В ряде территорий показатели обеспеченности койками ДС на базе больничных учреждений очень низкие (Архангельская, Тюменская, Смоленская области по 0,1 койки на 10 тысяч населения), в г. Санкт - Петербург, Кировская, Саратовская, Амурская области (по 0,2 койки) и др. (в РФ - 1,2). Медленное внедрение ДС на базе больничных учреждений в стране связано с отсутствием методологической базы, утвержденных учетно - отчетных форм и экономических стимулов их развития. Дневные стационары при амбулаторно - поликлинических учреждениях являются самой массовой формой организации, в числе всех стационарозамещающих технологий. По данным на 1998 г. численность ДС на базе амбулаторно - поликлинических учреждений больше числа ДС на базе больничных учреждений и стационаров на дому вместе взятых, а число пролеченных в них больных в 1,8 раз больше, чем в вышеназванных структурных подразделениях. В числе территорий с наибольшей численностью ДС на базе амбулаторно поликлинических учреждений можно назвать Кемеровскую (80), Саратовскую (76), Ростовскую (74) области, Краснодарский край (70) и др. В таких крупных мегалополисах, как в городе Москве, имелось 80 ДС, в городе Санкт - Петербурге - 60. В 1998 г. не было ни одной территории, где бы не были созданы ДС на базе амбулаторно - поликлинических учреждений. Однако в ряде территорий их численность очень мала: Республика Саха (Якутия) (1), Еврейская автономная область (2), Калининградская, Курганская области и республики Тыва и Хакасия (по 3). Число коек в ДС на базе амбулаторно - поликлинических учреждений в РФ составило 2,4 на 10 тысяч населения. В числе территорий с наибольшей обеспеченностью койками ДС можно отметить республику Калмыкию - 9,5; Самарскую - 9,4; Ульяновскую - 7,7; Кемеровскую - 6,8; Оренбургскую и Магаданскую области по 5,5 на 10 тысяч населения. Очень низкая обеспеченность койками ДС на базе амбулаторно - поликлинических учреждений в Ярославской области и республике Дагестан - по 0,3; в Читинской - 0,4; в 30 31 Ивановской, Курганской и Новгородской областях - по 0,5; в Курской и Московской областях - по 0,7 на 10 тысяч населения и др. Проведенное изучение показало большие колебания показателей обеспеченности населения койками СЗФ в территориях. Не во всех субъектах Российской Федерации органами и учреждениями здравоохранения принимаются действенные меры по внедрению и совершенствованию стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий организации медицинской помощи, по повышению эффективности использования материальных и финансовых ресурсов в здравоохранении. Самарская область одна из первых территорий РФ была включена в эксперимент по внедрению нового хозяйственного механизма, поэтому в этой территории стационарозамещающие формы организации медицинской помощи стали развиваться раньше и активнее, чем в других территориях и здесь накоплен положительный опыт в организации дневных стационаров на базе амбулаторно - поликлинических учреждений. Проведенное изучение показало, что обеспеченность населения Самарской области койками СЗФ составила 13,2 на 10 тысяч населения, в том числе койками ДС на базе амбулаторно - поликлинических учреждений - 9,3 и ДС на базе больничных учреждений 3,9. Наиболее активно развита коечная сеть ДС и ДС терапевтического профиля 57,9% от общего числа коек этого профиля в больничных учреждениях, психиатрического - 30,4%; педиатрического - 36,3%; акушерско - гинекологического - 23,0%; дермато венерологического - 22,3%. Важно, что в области хорошо развиты специализированные койки СЗФ для детей (детская онкология, детская эндокринология, детская гастроэнтерология и детская неврология) (таблица 2). Таблица 2 ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ КОЙКАМИ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ И ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ (на 10 тысяч населения) 1998 г. ┌─────────────────┬───────────┬──────────────────────────────────┐ │ Профиль коек │Обеспечен- │Обеспеченность койками стационаро-│ │ │ность │замещающих форм организации │ │ │койками ├──────────────────┬───────────────┤ │ │стационаров│ДС на базе боль- │ДС на базе ам- │ │ │на 10 тыс. │ничных учреждений │булаторно - по-│ │ │населения │ │ликлинических │ │ │ │ │учреждений │ │ │ ├──────────┬───────┼──────────┬────┤ │ │ │на 10 тыс.│ % │на 10 тыс.│ % │ │ │ │населения │ │населения │ │ ├─────────────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┼────┤ │Всего: │ 81,0 │3,904 │ 4,8 │ 9,288 │11,5│ │в том числе │ │ │ │ │ │ │Терапия │ 9,37 │1,498 │ 16,0 │ 3,93 │41,9│ │Педиатрия │ 3,3 │0,269 │ 8,2 │ 0,928 │28,1│ │Детская │ 0,24 │0,015 │ 6,2 │ │- │ │гастроэнтерология│ │ │ │ │ │ │Детская │ 0,12 │0,024 │ 20,0 │ │- │ │эндокринология │ │ │ │ │ │ │Детская │ 0,44 │0,015 │ 3,4 │ │- │ │неврология │ │ │ │ │ │ │Детская │ 0,03 │0,015 │ 50,0 │ │- │ │онкология │ │ │ │ │ │ │Кардиология │ 3,8 │0,027 │ 0,7 │ 0,024 │ 0,6│ │Гастроэнтерология│ 1,15 │0,082 │ 7,1 │ 0,061 │ 5,3│ │Эндокринология │ 0,73 │0,045 │ 6,2 │ 0,012 │ 1,6│ 31 32 │Хирургия │ 6,66 │0,067 │ 1,0 │ 0,363 │ 5,4│ │Травматология │ 3,4 │0,03 │ 0,9 │ 0,015 │ 0,4│ │Урология │ 2,12 │0,015 │ 0,7 │ 0,009 │ 0,4│ │Нейрохирургия │ 1,22 │ │ - │ 0,009 │ 0,7│ │Акушерство - │ 9,04 │0,803 │ 8,9 │ 1,28 │14,1│ │гинекология │ │ │ │ │ │ │Отоларингология │ 1,3 │0,16 │ 12,3 │ 0,061 │ 4,7│ │Офтальмология │ 1,6 │0,082 │ 5,1 │ 0,073 │ 4,6│ │Неврология │ 3,5 │0,091 │ 2,6 │ 0,242 │ 6,9│ │Психиатрия │ 7,5 │0,151 │ 2,0 │ 2,133 │28,4│ │Наркология │ 2,3 │0,015 │ 0,7 │ 0,03 │ 1,3│ │Фтизиатрия │ 3,9 │0,03 │ 0,8 │ 0,048 │ 1,2│ │Дермато │ 1,4 │0,272 │ 19,4 │ 0,04 │ 2,9│ │венерология │ │ │ │ │ │ │Онкология │ 1,77 │0,168 │ 9,5 │ 0,018 │ 1,0│ │Стоматология │ 0,5 │ │ - │ 0,012 │ 2,4│ │Инфекция │ 4,94 │0,03 │ 0,6 │ │ -│ └─────────────────┴───────────┴──────────┴───────┴──────────┴────┘ Активная работа Самарской области в организации и развитии стационарозамещающих форм организации медицинской помощи позволила значительно улучшить показатели использования коечного фонда: обеспеченность населения койками (1998 г.) составила в области 81.0 (в РФ - 110,9) на 10 тысяч населения, при частоте госпитализации 217,3 (РФ - 218) на 1000 населения и средней длительности лечения 14 дней (РФ - 16,3). Проведенное изучение свидетельствует о широкой специализации коечного фонда СЗФ в Самарской области, что позволяет ориентироваться на эту территорию при планировании стационарозамещающих форм организации медицинской помощи и в других территориях РФ. На основе научно - исследовательских работ, проведенных в целом ряде территорий РФ (Самарская, Тверская, Московская, Брянская области, Ставропольский край и др.) были рассчитаны ориентировочные нормативы потребности в коечном фонде СЗФ дифференцированно по профилю коек (таблица 3). Таблица 3 ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ НОРМАТИВЫ ПОТРЕБНОСТИ В КОЕЧНОМ ФОНДЕ СЗФ (ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ НА БАЗЕ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ) НА 10 ТЫСЯЧ НАСЕЛЕНИЯ Профиль коек Терапия Педиатрия Кардиология Гастроэнтерология Эндокринология Нефрология Хирургия Травматология Урология Нейрохирургия Число коек на 10 тысяч населения 3,95 1,2 0,16 0,27 0,1 0,1 0,43 0,15 0,09 0,009 Профиль коек Отоларингология Офтальмология Неврология Психиатрия Наркология Фтизиатрия Дермато венерология Онкология Челюстно лицевая хирургия Число коек на 10 тысяч населения 0,22 0,16 0,51 2,28 0,05 0,18 0,31 0,2 0,012 32 33 Акушерство гинекология 2,08 Инфекция 0,03 Рекомендуется планировать коечный фонд стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению с использованием предложенных нами ориентировочных нормативов обеспеченности населения койками СЗФ. Ответственность за внедрение стационарозамещающих форм работы должна быть возложена на муниципальные власти, которые обеспечивают планирование и организацию медицинской помощи на подведомственной территории через соответствующие органы здравоохранения. Целесообразно внести вопросы организации стационарозамещающих форм медицинской помощи в специальные региональные программы. 2. Организационно - функциональная модель деятельности дневного стационара на базе больничного учреждения Организация дневных стационаров на базе больничных учреждений позволяет более широко и эффективно использовать ресурсные возможности больничных учреждений, структурировать коечный фонд по степени интенсивности лечения: ДС для более легкого контингента больных и стационар круглосуточного пребывания для более тяжелых больных, имеющих осложненные формы течения заболевания и требующих круглосуточного наблюдения и лечения. Проведенный анализ основных показателей деятельности ДС в ряде регионов РФ показал, что организационные формы работы ДС на базе больничных учреждений строятся в основном по типу коек долечивания в профильных отделениях стационаров. Реже ДС организуются как самостоятельные структурные подразделения на базе больничного учреждения с выделением помещения и штатов. Режим работы таких ДС, как правило, строится в одну смену. Определенный "Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью" норматив дней работы СЗФ еще не определяет экономическую эффективность использования коечного фонда стационаров, так как организация ДС, как коек долечивания на базе больниц в лучшем случае дает только экономию затрат на питание больных. Предложенная нами организационно - функциональная модель ДС, как самостоятельного структурного подразделения на базе больничного учреждения позволяет более экономно расходовать финансы больничных учреждений. Стоимость лечения больных в ДС, как самостоятельного структурного подразделения, почти в 2 раза меньше, чем в одноименном отделении стационара за счет: сокращения ночных дежурств врача, среднего и младшего медицинского персонала, а также сокращения штатной должности буфетчицы и расходов на питание больных. В условиях работы ДС в 2 смены стоимость лечения одного больного еще меньше в связи с тем, что стоимость одной койко - смены по статьям расходов (хозяйственные, прочие, капитальный ремонт) будет еще меньше. В процессе организационного эксперимента нами апробирована организационно функциональная модель дневного стационара, как самостоятельного структурного подразделения на базе городской больницы. Построение организационно - функциональной модели ДС на базе больничного учреждения включало 2 этапа. На 1-ом этапе (1997 - 1998 гг.) в условиях эксперимента отработаны организационные формы работы ДС, разработано положение о ДС, функциональные обязанности медицинского персонала, определен перечень показаний и противопоказаний лечения больных, разработаны технологии лечения больных в ДС. 2-ой этап исследования (1998-1999 гг.) включал нормирование труда врача ДС, определение численности больных, обслуживаемых врачом ДС; расчет потребности в 33 34 койках для ДС, как самостоятельного структурного подразделения и коек ДС для долечивания и оценку эффективности деятельности ДС. Экспериментальной базой исследования являлся дневной стационар на базе ГБ N 1 г. Твери на 30 коек (терапевтические, неврологические и хирургические). В условиях организационного эксперимента отработан режим работы ДС в 2 смены. В составе ДС имелись кабинеты врача и старшей медицинской сестры, процедурная, 5 палат по 6 коек и другие подсобные помещения. Штаты ДС включали 3,5 должности врачей, 7,5 должности средних медицинских работников и 7,0 должности младшего медицинского персонала. Заведующий ДС и врачи являлись врачами общей практики, которые прошли специальное обучение и имели сертификаты. Кроме того, для работы в ДС привлекались врачи хирург и невропатолог (по 0,25 должности каждый). Оплата труда врачей ДС осуществлялась в соответствии с должностным окладом. В 1998 г. в ДС закончили лечение 1232 больных, в числе которых 45% составили мужчины и 55% женщины. По возрастному составу основное большинство лечившихся (69%) составили лица трудоспособного возраста до 60 лет, 19% - лица до 70 лет и 12% лица 70 лет и старше. Из числа закончивших лечение в ДС 38% составили больные с сердечно - сосудистой патологией; 22,5% - с болезнями органов пищеварения; 11,1% больных с болезнями органов дыхания; 9,7% - проходили лечение по поводу болезней костно - мышечной системы и соединительной ткани; 5,7% - по поводу психических расстройств; 5,2% страдали болезнями мочеполовой системы: 1,5% - болезнями крови и кроветворных органов и др. В числе больных, лечившихся в ДС по поводу сердечно - сосудистых заболеваний, почти 1/3 составили лица, страдающие гипертонической болезнью, несколько меньше ишемической болезнью сердца, стенокардиями и др. По поводу болезней органов пищеварения наибольшую долю составили больные с хроническими гастритами, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и меньше было число лечившихся по поводу болезней печени, желчного пузыря, язвенной болезни желудка и др. В классе болезней органов дыхания основное число лечившихся было с хроническими и острыми бронхитами, бронхиальной астмой. Имело место лечение или долечивание в ДС больных с острой пневмонией и др. В классе психические расстройства основную долю составила нейроциркуляторная дистония. Болезни мочеполовой системы в основном составили инфекционные заболевания почек и мочеточников. Анализ объема и характер работы ДС показал, что на каждые 100 лечившихся больных 84 получили внутривенные капельные инфузии и внутривенные инъекции; 94 внутримышечные и подкожные инъекции; 10 - таблетированные препараты и др. Всем больным в ДС были проведены лабораторные обследования, 37% сделано УЗИ; 7% рентгеноскопия и 18% получили восстановительное лечение. Медицинская эффективность организации ДС в больницах подтверждается социологическими опросами больных. Все опрошенные высказали удовлетворение этой формой работы и считали ее более удобной для себя в социальном плане. Эффективность лечения больных в ДС подтверждается тем, что 96% больных были выписаны из ДС с улучшением, 3% - с выздоровлением и только у 1% больных состояние здоровья осталось без перемен. Средняя длительность лечения в стационаре дневного пребывания составила 15,1 день, что несколько ниже сроков лечения в терапевтическом отделении стационара. В процессе исследования было проведено нормирование труда врача ДС с целью спроектировать норматив должности врача ДС по специальности "врач общей практики". Результаты исследования показали, что нагрузка на одного врача ДС составит 25 больных в койко - смену. 34 35 Результаты исследования послужили основой для расчета потребности в коечном фонде ДС, которая осуществлялась раздельно для ДС, как самостоятельного структурного подразделения на базе стационара, так и потребность в отдельных койках в структуре больничных отделений (терапевтического, неврологического, хирургического и эндокринологического). Расчетный показатель потребности взрослого населения в койках ДС 4-х вышеназванных профилей составил 5,2 на 10 тысяч населения (в их числе в ДС как самостоятельного структурного подразделения 4,9 и ДС долечивания 0,3 коек на 10 тысяч населения). Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи предопределяется региональными особенностями: инфраструктурой расселения, развитием транспортных путей сообщения и др., в связи с чем необходима корректировка показателей результатами социологических опросов больных. В процессе организационного эксперимента нами был рассчитан экономический эффект от организации ДС на базе больничных учреждений при разных формах их организации. Базой исследования являлась ГБ N 6 г. Твери. Рассчитывался экономический эффект от организации: - дневного стационара как самостоятельного структурного подразделения на базе ГБ, с выделением помещения и штатных должностей для госпитализации в них первичных больных, направленных поликлиникой; - коек ДС на базе профильных отделений стационара с целью обследования или долечивания больных с использованием современных технологий при условии, что медицинские показания и социальные факторы позволяют больным ежедневно приезжать в больничное учреждение. Такие больные не нуждаются в обязательном питании и даже могут не нуждаться в специально выделенной койке и белье, для них нужна комната отдыха. Результаты экспертных оценок обоснованности использования коечного фонда стационаров установили, что 14,6% из числа госпитализированных больных могли лечиться или долечиваться в ДС. С целью расчетов реальной потребности в коечном фонде ДС на базе больничных учреждений нами учтены результаты социологических опросов госпитализированных больных, которые показали, что 39,9% больных не могли лечиться в ДС по ряду причин, признанных нами объективными. В числе таких объективных причин были в основном трудности для больного ежедневно приезжать на лечение в ДС. Экспертиза установила, что в 6,2% от общего числа койко - дней проведенных больными в стационаре, лечение могло быть проведено в условиях ДС. Экономический эффект от внедрения ДС как самостоятельного структурного подразделения на базе больницы составил 58,4 тыс. рублей (1,2%). Экономия складывалась за счет упразднения ночных дежурств медицинского персонала, расходов на питание больных, сокращение должности буфетчицы. Экономический эффект от организации коек ДС на базе профильных отделений стационара (терапевтического, хирургического, неврологического и эндокринологического) составил 20 тысяч рублей (0,4%). Формируется он за счет экономии расходов на питание больных. Суммарный экономический эффект от организации ДС, включающий данные экспертных оценок, составил 667,04 тыс. руб., что составило 13,6% от текущих и годовых расходов на содержание коечного фонда. Разработанная и апробированная в ходе эксперимента организационно функциональная модель дневного стационара, как самостоятельного структурного подразделения на базе городской больницы, может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения. 35 36 При организации и планировании работы дневного стационара на базе больничного учреждения рекомендуется пользоваться предложенной организационной структурой, режимом работы ДС, нормами нагрузки врача, а также расчетными показателями потребности населения в койках ДС, как самостоятельного структурного подразделения на базе больничных учреждений, так и коек ДС в структуре профильных отделений больницы. Необходимо изменить порядок финансирования ДС. С этой целью должны быть разработаны тарифы по медицинским услугам в ДС, включающие в себя все осуществляемые затраты по соответствующим статьям бюджетной классификации. Расчет может быть проведен либо по сумме оказываемых медицинских услуг в соответствии с утвержденным "Классификатором простых медицинских услуг", либо из расчета 1 койко - дня, либо из расчета стоимости лечения больных при определенных заболеваниях. Объем медицинских услуг должен финансироваться за счет ОМС. Учитывая, что режим работы ДС, как правило, строится в 2 смены, а лечение в нем является значительно менее затратным, чем в стационаре круглосуточного пребывания, при этом достигается результат увеличения числа пролеченных больных и сокращение круглосуточного коечного фонда. Снижение затрат на лечебно - диагностический процесс должно привести к экономии денежных средств с учетом подушевого финансирования. Эти средства могут быть использованы на внедрение новых современных медицинских технологий, подготовку специалистов и внедрение экономических методов стимуляции их труда. ДС могут также финансироваться из других источников не запрещенных законодательством. В них могут оказываться медицинские и оздоровительные услуги за счет средств добровольного медицинского страхования и граждан. 3. Организация работы дневных стационаров на базе больничных учреждений. Целью организации ДС на базе больничных учреждений является проведение диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования больных в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. ДС на базе больничных учреждений могут быть организованы в структуре профильных отделений городских больниц, ЦРБ, диспансеров, клиник, НИИ, МСЧ. Функции ДС на базе больничных учреждений могут включать: - проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий, включающего, как правило, курс интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии лекарственных препаратов), а также лечебно - диагностических манипуляций; - проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий; - послеоперационное медицинское наблюдение за больными, оперированными в условиях стационара по поводу несложных хирургических вмешательств (удаления доброкачественных опухолей, вросшего ногтя, флегмон, панарициев и др.); - подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания (например, больным сахарным диабетом); - профилактические обследования и оздоровления лиц из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющих; - долечивание больных, выписанных из стационара в более ранние сроки, для завершения лечения в условиях активного режима; 36 37 - апробация совместно с кафедрами вузов и НИИ новых методик лечения и обследования больных. Профиль ДС должен определяться исходя из приоритетных задач, стоящих перед здравоохранением каждой конкретной территорией (район, город, область). Контингенты больных, направляемых в ДС различны: дети, взрослые, женщины, лица старших возрастов. В своей деятельности эти формы работы используют диагностическую, лечебную базу и консультации специалистов того учреждения, на базе которого они развернуты. Ответственность за деятельность дневного стационара на базе больничного учреждения несет главный врач больницы. Направление больных на лечение и обследование в дневной стационар осуществляется в соответствии с показаниями лечащим врачом поликлиники или стационара, отбор больных в ДС осуществляет заведующий ДС или заведующий профильного отделения, на базе которого создан ДС. Отбор и лечение больных в дневной стационар следует осуществлять в соответствии с разработанными нами в процессе исследования показаниями и противопоказаниями (приложение 1). Лечение больных в ДС следует осуществлять с использованием современных технологий лечения больных (приложение 2). Штатные должности врачей, среднего и младшего медицинского персонала ДС устанавливаются главным врачом больничного учреждения, на базе которого он создан, с учетом мощности ДС, профиля и режима его работы, а также рекомендуются приказом Минздрава РФ N 438 от 09.12.1999 г. Режим работы ДС определяется руководителем медицинского учреждения, на базе которого расположен ДС, и зависит от профиля ДС и характера патологии. Как правило, ДС должен работать в 2 смены. В исключительных случаях, когда это требует характер заболевания, возможно лечение больных в одну смену. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством РФ. Питание больных в дневном стационаре решается индивидуально в зависимости от режима его работы и характера патологии. Наибольшие проблемы возникают при формировании отчетной деятельности ДС на базе больничных учреждений. Приказом и сложившейся практикой определена 2-х сменная работа койки ДС. Кроме этого в ДС могут переводиться больные из круглосуточного стационара, не выписываясь из лечебного учреждения. При использовании действующих форм статистической учетности и отчетности возникают проблемы с определением количества пролеченных больных на каждом этапе, контролем за использованием коечного фонда (особенно в части оборота койки) и проведением расчетов за пролеченного больного в системе ОМС. В связи с чем требуется привести в соответствие учетные и отчетные формы деятельности ДС, в первую очередь, на базе больничных учреждений. Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются руководителем лечебно - профилактического учреждения, в составе которого он создан, по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением, с учетом имеющейся инфраструктуры здравоохранения, а также заболеваемости населения. В соответствии с профилем койки дневного пребывания являются структурной частью коечного фонда отделения (палаты). Мощность стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания. 37 38 Организация ДС в больничных учреждениях не должна нарушать лечебно охранительного и санитарно - гигиенического режима стационара. Поэтому не целесообразно разворачивать койки ДС в структуре круглосуточного отделения. ДС может быть многопрофильный (1-2 и более отделений) при этом лечебный процесс должен осуществляться специалистами соответствующего профиля. Учет коек дневного пребывания в больничных учреждениях и движение больных осуществляется в установленном порядке. Финансирование дневного стационара осуществляется за счет средств бюджета соответствующего уровня, выделяемых лечебно - профилактическому учреждению, а также из средств обязательного медицинского страхования и иных источников в соответствии с действующим законодательством РФ. Приложение N 1 ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ В ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР НА БАЗЕ БОЛЬНИЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ N п/п 1. Нозологическая форма Острый бронхит Показания - затяжное лечение - с астматическим компонентом - ст. обострения - дыхательная недостаточность I-II ст. - с астматическим компонентом - без астматического компонента - ср. тяжести (I-II ст.) - вне статуса - дыхательная недостаточность I-II ст. - I-II стадия - недостаточность кровообращения I-II ст. Противопоказания - выраженный астматический компонент - выраженные явления интоксикации - дыхательная недостаточность III ст. - выраженный астматический компонент 2. Хронический бронхит 3. 4. Бронхиальная астма (атопическая, инфекционно аллергическая) Гипертоническая болезнь 5. ИБС: стенокардия напряжения - I-II функц. класс - недостаточность кровообращения I-II ст. - экстрасистония, мерцательная аритмия (постоянная форма) - недостаточность кровообращения I-II ст. - период сосудистых пароксизмов - I-II ст. активности - НК I-II ст. - без выраженной интоксикации 6. ИБС: аритмическая форма - тяжелая форма - астматический статус - дыхательная недостаточность III ст. - III стадия - частые гипертонические кризы - недостаточность кровообращения III ст. - тяжелые осложнения и сопутствующие заболевания - III функц. класс - нестабильная - вариантная (Принцметала) - недостаточность кровообращения III ст. - пароксизмальная форма - впервые выявленная НК III ст. 7. 8. 9. Вегетососудистая дистония Ревматизм. Ревматические пороки сердца Острый пиелонефрит - частые сосудистые кризы - III ст. активности - НК III ст. - с выраженными явлениями интоксикации 38 39 10. Хронический пиелонифрит (ХПН) Хронический гломерулонефрит Хронический гастрит, дуоденит. эзофагит Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - стадия обострения ХПН без выраженной интоксикации - ст. обострения без ХПН - ст. обострения - ст. обострения - впервые выявленная - ХПН с выраженными явлениями интоксикации - явления ХПН - тяжелые осложнения - выраженные болевой и диспептический синдромы - непрерывно рецидивирующее течение - тяжелые осложнения и сопутствующие заболевания - выраженный болевой и диспептический синдромы - желчнокаменная болезнь с частыми приступами желчной колики - выраженная интоксикация - выраженная секреторная недостаточность поджелудочной железы - выраженный болевой и диспептический синдромы - выраженная секреторная недостаточность поджелудочной железы - выраженный болевой и диспептический синдромы - выраженная интоксикация - явления хронической печеночной недостаточности - выраженная активность процесса - хр. печеночная недостаточность II-III ст. - спленомегалия - ХПН II-III ст. - ангиопатия конечностей с ишемией III Б-IV ст. - нейропатия с атаксией - декомпенсированная форма инсулинозависимого сахарного диабета - III Б-IV ст. - III-IV ст. - острый тромбофлебит - III ст. с тяжелыми трофическими нарушениями 11. 12. 13. 14. Хронический холецистит - ст. обострения - без выраженной интоксикации - ст. обострения 15. Постхолицистэктомический синдром 16. Хронический панкреатит - ст. обострения - без выраженной интоксикации 17. Хронический гепатит Цирроз печени 18. 19. Сахарный диабет (I,II тип) - персистирующий - алкогольный - без признаков ХПН - активность процесса I-II ст. - умеренно выраженный синдром портальной гипертензии - ХПН I ст. - диабетическая ангиопатия - нейропатия - нефропатия 20. 21. 22. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей Эндартерииты Варикозная болезнь, хр. посттромбэмболический синдром, хр. венозная недостаточность Деформирующий остеоартроз, солевые артропатии - I-III А ст. - I-II ст. - I-II ст. 23. - нарушения функции I-III ст. - анкилозы крупных суставов с нарушением функции IV ст. 39 40 24. Ревматоидный артрит Остеоартроз, спондилез Болезни межпозвоночных дисков Ишемическая болезнь мозга: атеросклероз сосудов головного мозга остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) 28. Дисциркуляторная ангиоэнцефало (миело)патия - без выраженного нарушения функции суставов - без выраженных нарушений двигательных функций - обострение - нарушение функции III-IV ст. - выраженное ограничение двигательных функций - протрузия (грыжа) диска с компрессией позвонков 25. 26. 27. - ХНМК I-II ст. - период сосудистых пароксизмов - через 6 мес. после ОНМК - ХНМК III ст. - выраженные нарушения двигательных функций - психические расстройства (изменение личности) - те же 29. Неврологические осложнения остеохондроза Полиневропатия (токсическая) Остаточные явления нейроинфекций 30. 31. 32. Рассеянный склероз - вестибулярно координационные расстройства - легкие интеллектуально - мнестические нарушения - рефлекторные синдромы - ишемические синдромы - двигательные расстройства и чувствительные легкой и ср. ст. - пирамидные синдромы легкой и ср. ст. тяжести - мозжечковые расстройства легкой и ср. степени - двигательные чувствительные и координационные расстройства легкой и ср. ст. тяжести - без явлений интоксикации - выраженные периферические парезы - тазовые расстройства - те же - выраженные конгитивные (корковые) нарушения - двигательные нарушения координации - неврит или невропатия зрительного нерва (потеря зрит. функций) - тазовые расстройства - парапарезы - мозжечковые нарушения - выраженные явления интоксикации 33. О. очаговая пневмония Приложение N 2 ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ НА БАЗЕ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ И БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ Нозологическая форма Рекомендуемый набор лекарственных средстви процедур для лечения в ДС на базе больничных учреждений Рекомендуемый набор лекарственных средств и процедур для лечения в ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений 40 41 1. Облитерирующий атеросклероз (диабетическая ангиопатия) 1. Трентал 5.0 (10.0) в/в N 10 кап. 2. Солкосерил (актовегил) 6.0 (8.0) в/в N 10-15 кап. 3. Реополиглюкин 200 (400) в/в N 5 капельно. 4. Гемодез 200 (400) в/в N 5 капельно. 5. Ксантинола никотинат (компламин - ретард) 2.0 в/м N 15-20 6. Vit E, В2, С в/м N 10. 7. Лазеротерапия N 10 8. ГБО N 10. 9. Массаж N 10. 10. Иглорефлексотерапия. 1930 то же 11. Вазопростан (простовазин) 3.0 в/в N 10-15 12. Гормонотерапия 515 мг/сут. (преднизолон) 13. Иммунотерапия: Т-активин, тимолин, интерферон, интерлейкин. 14. Эссавен - гель, гемотромбин - гель, лиотон 100 2-3 наружно 15. Тиклид 1 х 2 раза 1100 1. Трентал 5.0 (10.0) в/в N 10 кап. на 200.0 физ. р-ра 2. Реополиглюкин 200 (400) в/в N 3 капельно 3. Гемодез 200 (400) в/в N 3 кап. 4. Солкосерил (актовегин) 6.0 в/в N 5 капельно 5. Детралекс (гинкор - форте) 1 х 2 раза 6. Гели (лиотон, генатромбин, эссавен) 2-3 раза наружно 7. Бинтование 8. Антибиотикотерапия по показаниям 9. Тиклид 1 х 2 раза 10. ГБО N 10 11. Лазеротерапия N 10 1975 1. Пентоксифиллин 5.0 (10.0) в/в N 10 -15 кап. на физ. р-ре 2. Таб.Пентоксифиллин 1 х 3 р. 3. Никотиновая кислота. (Ксантинола никотинат 2.0 в/м 15-20) 4. Vit E, B1, B6 в/м N 10 или таб.
СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ
Временную инструкцию о порядке первичного психиатрического штатные нормативы дневных стационаров при психоневрологических и психиатрических. По усмотрению дежурного врача, а в последующем - заведующего.
Должностная инструкция заведующего дневным стационаром. Большая подборка примерных форм должностных инструкций для различных.
Заполнению отчетной формы по дневным стационарам »………….91 Приложение 13 Примерная должностная инструкция заведующего дневным.
![](https://stat002.fosite.ru/counters/4312684.gif?ui=4312684&ci=132&dn=gb-city67.fosite.ru&un=gb-city67.fosite.ru&lg=ru&visitorid=-1&stid=1&stdb=1&color1=D9A2A2&color2=891825&color3=320309&color4=B72435&color5=FFFFFF&turn_on=on&img=0&"+mlp_r+"&)